תאריך ושעה
 




מונה:

 
טופס בקשה מקוצר לנסיעה לחו"ל
 
****טופס זה מיועד לנסיעות חוזרות ותכופות ללא שינוי במצב בריאותי ואו בפרטים האישיים מנסיעתי הקודמת עד ליום נסיעתי הנוכחית****

התקופה לגבי הפסד פיקדון או ביטול נסיעה ,תחילתה מיום הוצאת הפוליסה עד 90 יום לפני מועד הנסיעה המתוכנן וסיומה ביום הנסיעה לחו"ל

Select Date
 *
 *
 *
 *
 *
 *
במידה והנך נוסע לאזורים שקיימת אפשרות אפילו קלושה ביותר שתידרש לפעולת "חילוץ ואיתור" אנא סמן זאת בסעיף הרחבות כדי למנוע ספקות בעתיד !!!

חדש!!! חדש!!!חדש!!!חדש!!! כי לפעמים יש שינויים בתכניות



תלוי לאן נוסעים ?? הרחבות נוספות וחשובות לפוליסה בתוספת פרמיה



אנא הודיענו בסעיף הערות על מי להחיל את התוספת הנ"ל

***במידה וחל שינוי במצב בריאותך/ם לרבות אשפוז/חדר מיון מאז הנסיעה האחרונה ועד יום היציאה מהארץ נא למלא שאלון בריאות מורחב (מס' 4) לצורך חיתום מחודש***


במידה והנך זקוק לאישור מיוחד למארחים נא להוסיף פרטים אלו בלועזית


 *
לחברי הסגל האקדמי באוניברסיטת בן גוריון בלבד:
במידה וקיים אישור מוועדת ההשתלמות אנא העבירו אלינו לצורך קבלת הזיכוי עבורך. תודה

מתלווים לנסיעתי:





תקופת הביטוח תחל עם יציאתו של המבוטח מישראל וחזרתו אליה בתוספת 48 שעות, אם נגרם עיכוב על ידי אמצעי התחבורה.
למרות האמור לעיל במקרים בהם מטרת הנסיעה הינה שבתון, הפוליסה תישאר בתוקפה למרות כניסותיו של המבוטח לארץ ויציאותיו לחו"ל במהלך תקופת הביטוח.

Captcha
הכנס את הקוד כפי שאתה רואה אותו בתמונה:
(עוגיות חייבות להיות מופעלות בדפדפן שלך)
Code Image - Please contact webmaster if you have problems seeing this image code Load New Code

לייבסיטי - בניית אתרים