תאריך ושעה
 




מונה:

 
שאלון בריאות מקוצר
 
על כל אחד מהנוסעים למלא בנפרד שאלון בריאות מקוצר אשר ביחד עם טופס הבקשה לנסיעה לחו"ל יהווה חלק מתהליך קבלת האישור לביטוח, לנסיעה לחו"ל

במידה ואחת התשובות בטופס זה הינה חיובית / או שגילך מעל 76 הנך מתבקש לעבור לשאלון רפואי מפורט ולשלוח אלינו בפקס לצורך קבלת חיתום רפואי טרם נסיעתך

לצורך רכישת פוליסה קולקטיבית לנסיעות לחו"ל נבקשך לענות על השאלות הבאות:




האם סבלת אי פעם או סובל/ת מאחד מהמקרים הבאים?

להלן רשימת מחלות אשר אינן מכוסות במסגרת הפוליסה ובגינן יש לדרוש אישור מיוחד מחברת הביטוח טרם יציאתך את הארץ:

ניתן להעביר הצהרה זו עד 60 ימים טרם יציאתך לחו"ל

למען הסר ספק: על כל שינוי לרעה/ ואו החמרה במצבך הרפואי לאחר שליחת הצהרת הבריאות המקוונת הנ"ל יש לדווח מיידית לחברת הביטוח טרם יציאתך לחו"ל.


 *
 *
 *
 *
 *
Captcha
הכנס את הקוד כפי שאתה רואה אותו בתמונה:
(עוגיות חייבות להיות מופעלות בדפדפן שלך)
Code Image - Please contact webmaster if you have problems seeing this image code Load New Code

לייבסיטי - בניית אתרים