תאריך ושעה
 




מונה:

 
טופס רישום מקוון - הגנה משלימה
 
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
במידה ובחרת באופציה של הורדה מהשכר נא לשלוח בפקס מספר 04-8257013 או באימייל סרוק טופס מס' 3 "טופס הורדה מהשכר".
מינוי מוטבים

בן / בת הזוג
מינוי מוטבים

ילד/ה 1
מינוי מוטבים

ילד/ה 2
מינוי מוטבים

ילד/ה 3
מינוי מוטבים

ילד/ה 4
מינוי מוטבים

הצהרות והתחייבויות המועמדים לביטוח
אני הח"מ מבקש לבטח אותי בהתאם לתנאי תכנית/יות הביטוח שנבחר/ה בהצהרה זו לאחר שמצאתי אותה/ן מתאימה/ות לצרכיי ובהסמך על כל האמור בהצעה זו
אני מצהיר ומתחייב כלהלן:
1. קבלה לביטוח: ידוע לי כי הסכמת החברה לקבל את המועמד לביטוח כרוכה בין היתר, בהליך של חיתום רפואי שעל פיו, החברה מעריכה את הסיכון הביטוחי
בהתבסס על נתונים אקטואריים, נתונים סטטיסטיים, מידע רפואי, או כל מידע אחר רלוונטי ורק עם סיומו תודיע לי אם קיבלתי את ההצעה. תאריך התחלת הביטוח
הינו המועד הקבוע בדף פרטי הביטוח. למעט מצטרפים עד לתאריך 31/01/15 או לחברים חדשים שיצטרפו לאחר 90 ימים ממועד תחילת העסקת/חברותם.
2. הצהרה בקשר למידע שנמסר בהצעה: ידוע לי, כי התשובות והמידע שמסרתי במסגרת הצעה זו, ישמשו בסיס לחוזה הביטוח המבוקש ויהוו חלק בלתי נפרד הימנו
וכן לצורך הוצאת פוליסות, גביית תשלומים בגינן, תשלום תגמולי ביטוח וביצוע פעולות נלוות.
3. אישור שמירת נתונים אישיים ואמצעי התקשרות עם המועמד לביטוח: בסעיף זה "החברה" משמעה איילון חברה לביטוח. אני מאשר בזאת שהמידע המבוקש
שמסרתי במסגרת הצעה זו נמסר ברצוני ובהסכמתי. המידע, הנתונים שמסרתי וכל עדכון שלהם ישמרו במאגרי המידע של החברה וישמשו לבחינת ההצעה, להוצאת
פוליסות, לניהול שוטף של תיק הביטוח ו/או תיק ההשקעות, של המוצרים הפיננסים שרכשתי בחברה, למתן שירותים במסגרת פוליסת הביטוח, וכן לצורך יצירת קשר
לפניה בהזמנה להציע הצעות לרכישת פוליסות ביטוח חיים, קופות גמל,קרנות פנסיה, קרנות נאמנות ומוצרים פיננסים נוספים, דיוור ישיר, עיבודים סטטיסטיים
ופילוחי שוק. במסגרת זו החברה רשאית להעביר את המידע המתייחס אליי גם לסוכן הביטוח המטפל בפוליסה. אם החברה תארגן את פעילותה במסגרת תאגיד
אחר או תתמזג עם גוף אחר, היא תהיה זכאית להעביר לתאגיד החדש העתק מן המידע שנאגר אודותיי ובלבד שתאגיד זה יקבל על עצמו כלפי הוראות הודעה זו.
אני מסכים כי מידע כאמור ישוגר אליי אף באמצעות פקסימיליה, מערכת חיוג אוטומטי, הודעה אלקטרונית, הודעת מסר קצר או אמצעי תקשורת אחר.
אם לא אהיה מעוניין במידע או בפניה כאמור מצד החברה, אוכל להודיע על כך לחברה בכל עת.


4. מינוי הסוכן כשלוחו של המועמד לביטוח. על פי חוק ביטוח התשמ"א - 1981, נחשב הסוכן כשלוחו של המבטח. אם אתה מעוניין במינוי סוכן הביטוח שלך
כשלוחך, אנא אשר את הנוסח שלהלן
נוסח המינוי - לפי חוק חוזה הביטוח התשמ"א - 1981
אני מבקש למנות את סוכן הביטוח סוכן הביטוח להיות שלוחי לעניין המשא ומתן לקראת כריתתו של כתב השירות ולעניין כריתת כתב השירות עם חברתכם
5. ויתור על סודיות רפואית
אני הח"מ נותן בזה רשות לקופת החולים או לכל גןף אחר ו/או לעובדיה הרפואיים האחרים ו/או מוסדותיה הרפואיים ו/או לסניפיה, וכן לכל הרופאים, המוסדות
הרפואיים, המעבדות ובתי החולים האחרים, למוסד לביטוח לאומי, לחברות הביטוח, לקרנות הפנסיה, לשלטונות צה"ל ומשרד הביטחון, למשרד הבריאות, ללשכת
הבריאות המחוזית למסור לאיילון חברה לביטוח בע"מ, להלן "המבקש", את כל הפרטים ללא יוצא מהכלל ובצורה שתידרש על ידי "המבקש" על מצב בריאותי ו/או
על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו/או שאני חולה בה כעת ו/או שאחלה בה בעתיד, וכן כל ממצא ואבחנה המצויים ברשותכם והקשורים למצבי הרפואי. אני משחרר כל
גוף או אדם שפורטו לעיל מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ו/או מחלותיי כאמור, ולא תהיינה לי אליכם כל טענה ותביעה מסוג כלשהוא
כלפי כל מוסר מידע כאמור. כן אני מייפה את "המבקש" לאסוף כל מידע שיראה בעיניו חשוב בכל הנוגע לבריאותי, ככל שהדבר דרוש לצורך בירור הזכויות והחובות
המוקנות על פי תוכניות הביטוח. כתב ויתור זה מחייב אותי, את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי. בקשה זו יפה גם כלפי חוק הגנת הפרטיות
התשמ"א - 1981 והיא חלה על כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגר המידע של כל הגופים הנזכרים לעיל. כתב ויתור זה יחול גם על ילדינו הקטינים.

הנני מאשר את האמור לעיל
 *
 *
 *
 *
Captcha
הכנס את הקוד כפי שאתה רואה אותו בתמונה:
(עוגיות חייבות להיות מופעלות בדפדפן שלך)
Code Image - Please contact webmaster if you have problems seeing this image code Load New Code

לייבסיטי - בניית אתרים