סוף עידן הביטוח הסעיודי
תאריך ושעה
 




מונה:

 
שאלון בריאות
 
על כל אחד מהנוסעים למלא בנפרד שאלון בריאות מקוצר אשר ביחד עם טופס הבקשה לנסיעה לחו"ל יהווה חלק מתהליך קבלת האישור לביטוח, לנסיעה לחו"ל

במידה ואחת התשובות בטופס זה הינה חיובית / או שגילך מעל 80 הנך מתבקש לעבור לשאלון רפואי מפורט ולשלוח אלינו בפקס לצורך קבלת חיתום רפואי טרם נסיעתך

למען הסר ספק: על כל שינוי לרעה/ ואו החמרה במצבך הרפואי לאחר שליחת הצהרת הבריאות המקוונת הנ"ל יש לדווח מיידית באמצעותנו/לחברת הביטוח טרם יציאתך לחו"ל.



מיועד לאשה בהריון עד גיל 46 ועד שבוע 32

האם חלית ואו/ אובחנת או סבלת מאחת מהמחלות /ואו התופעות ואו/ המומים ואו/ ההפרעות ואו/ בוצע הליך רפואי

מחלות לב וכלי דם

מערכת העצבים והמוח

מחלות מערכת העיכול


מחלות והפרעות במערכת הנשימה והריאות

מחלות והפרעות במערכת הכליות

מחלה ממארת (סרטן)

מחלות במערכת החיסון

מחלות נפש


 *
 *
 *
 *
 *

ילדים מתחת לגיל 16 המתלווים לנסיעה יקבלו את כל התנאים של בגיר בעל תו ירוק עד אשר יוחלט אחרת

Captcha
הכנס את הקוד כפי שאתה רואה אותו בתמונה:
(עוגיות חייבות להיות מופעלות בדפדפן שלך)
Code Image - Please contact webmaster if you have problems seeing this image code Load New Code

  
לייבסיטי - בניית אתרים